Opioid analgesia for acute abdominal pain in children: A systematic review and meta-analysis

Objectives There are long-held concerns that analgesia in patients with acute abdominal pain may obscure the physical examination and lead to missing a diagnosis of appendicitis. Despite evidence to the contrary, analgesia continues to be underutilized and suboptimally dosed in children with acute abdominal pain. The objective of this systematic review and meta-analysis was to determine if opioids provide analgesia without an increase in side effects and appendicitis-related complications.

Methods Trials were identified through electronic searches of MEDLINE (1946-2013), EMBASE (1980-2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (2013), CINAHL (1981-2013), and Google Scholar (2013). All randomized controlled trials (RCTs) of children aged 0-18 years with acute abdominal pain that compared any opioid analgesic to placebo were included. The methodologic qualities of studies and the overall quality of evidence were evaluated using the Cochrane Collaboration's Risk of Bias tool and the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system, respectively.

Results Six RCTs met inclusion criteria, and each compared a single-dose parenteral opioid to a placebo, providing data on 342 children aged 5 to 18 years. The pooled mean pre/post difference in self-reported pain scores was 19.61 mm (95% confidence interval [CI] = -1.16 to 40.37 mm) lower in those receiving opioid analgesia. There was no significant increase in the risk of perforation or abscess associated with opioids in cases of appendicitis (relative risk [RR] = 1.03, 95% CI = 0.55 to 1.93). The risk of side effects was significantly greater in patients who received opioids (RR = 6.06, 95% CI = 1.10 to 33.49). Subtherapeutic dosing of opioids was detected in all six trials.

Conclusions The use of opioids in undifferentiated acute abdominal pain in children is associated with no difference in pain scores and an increased risk of mild side effects. However, there is no increased risk of perforation or abscess. The overall quality of evidence is low, suggesting the need for larger, high-quality trials that are powered to detect both serious complications of appendicitis and determine the most efficacious opioid dosing for children. Resumen Objetivos Existe una larga creencia de que la analgesia en pacientes con dolor abdominal agudo puede enmascarar la exploraciõn física y conducir a la pérdida de un diagnõstico de apendicitis. A pesar de evidenciar lo contrario, la analgesia continua siendo infrautilizada y dosificada de manera subõptima en los niños con dolor abdominal agudo. El objetivo de esta revisiõn sistemática y metanálisis fue determinar si los opiáceos proporcionan analgesia sin un incremento en los efectos adversos y complicaciones relacionadas con la apendicitis. Metodología Se identificaron los ensayos clínicos a través de la búsqueda electrõnica en MEDLINE (1946-2013), EMBASE (1980-2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (2013), CINAHL (1981-2013), y Google Scholar (2013). Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAC) de niños entre 0 y 18 años de edad con dolor abdominal agudo que compararon cualquier analgésico opiáceo con placebo. La calidad metodolõgica de los estudios y la calidad global de la evidencia se calculõ usando la herramienta Cochrane Collaboration's Risk of Bias y el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), respectivamente. Resultados Seis ECAC cumplieron los criterios de inclusiõn y compararon una dosis única parenteral de opiáceo con un placebo, que en total proporcionaron datos de 342 niños entre 5 y 18 años de edad. La media acumulada de la diferencia pre/post en las puntuaciones del dolor autorreferido fue 19,61 mm (IC95% = -1,16 mm a 40,37 mm) a favor de la analgesia con opiáceos. No hubo un incremento significativo en el riesgo de perforaciõn o absceso asociado con opiáceos en los casos de apendicitis (riesgo relativo [RR] 1,03, IC95% = 0,55 a 1,93). El riesgo de efectos adversos fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron opiáceos (RR 6,06, IC95% = 1,10 a 33,49). Se detectõ dosificaciõn subterapéutica de opiáceos en los seis estudios. Conclusiones El uso de opiáceos en el dolor abdominal agudo indiferenciado en niños se asocia con una reducciõn mayor no significativa en las puntuaciones del dolor y con un incremento del riesgo de efectos adversos leves. Sin embargo, no existe un riesgo incrementado de perforaciõn o absceso. La calidad global de la evidencia es baja, lo cual indica la necesidad de ensayos clínicos mayores y de mayor calidad que sean poderosos para detectar tanto las complicaciones graves de la apendicitis como para determinar la dosis de opiáceos más eficaz para los niños.